Και για κάθε μια απάντηση που επικαλείται μια αιτία να ξαναρωτάς επίμονα γιατί συνέβη αυτή η αιτία και η αιτία της αιτίας.
Οι γιαπωνέζοι μηχανικοί που είναι πρακτικοί μέσα στην εξαιρετική απλότητα τους, λένε ότι πρέπει να ρωτήσεις πέντε φορές ("five why's"), να σκάψεις δηλαδή τουλάχιστον πέντε επίπεδα πιο βαθειά κάθε μια αλυσίδα αιτιότητας που θα αναδύεται όσο ρωτάς, για να ανακαλύψεις τι πραγματικά φταίει. Λέγεται root cause analysis, ανάλυση ριζικών αιτίων, είναι τυπική επιστημονική μέθοδος που διδάσκεται στα πολυτεχνεία όλου του πλανήτη, και είναι υποχρεωτική από τους κανονισμούς, ειδικά όταν έχουμε να κάνουμε με ασφάλεια ανθρώπων.
Έτσι διαπιστώθηκε όταν έπεσαν τα δύο 737Max ότι η αιτία δεν ήταν το ανθρώπινο λάθος των πιλότων όπως ειπώθηκε αρχικά, ή μετά η δυσλειτουργία του συστήματος ευστάθειας, ή μετά "ανθρώπινο λάθος" των σχεδιαστών του συστήματος ευστάθειας, ή μετά "ανθρώπινο λάθος" των υπεύθυνων που βιάστηκαν να βγάλουν τα αεροπλάνα στον αέρα και πίεζαν τους σχεδιαστές να τελειώνουν κοκ. Κάθε ερώτηση οδηγούσε πιο βαθειά στις αλυσίδες της αιτιότητας μέχρι που έφτασαν στον Διευθύνοντα Σύμβουλο της Boeing και τις συνειδητές αποφάσεις του. Που δεν ήταν "ανθρώπινο λάθος". Δεν παραιτήθηκε από ευθιξία. Οδηγήθηκε σε παραίτηση γιατί είχε ουσιαστική ευθύνη.
Εδώ, ενώ τα πτώματα των θυμάτων είναι ακόμα ζεστά και οι μηχανικοί - εμπειρογνώμονες δεν έχουν ξεκινήσει καν την δουλειά τους, ειπώθηκε επισήμως και αρμοδίως ότι "όλα δείχνουν πως πρόκειται για τραγικό ανθρώπινο λάθος".
Το οποίο στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου, έχει την ίδια διαπιστωτική αξία με το να πεις ότι φταίει η κακιά μας η μοίρα και το ριζικό μας, ή το ότι οι πλανήτες ήταν ανάδρομοι.
Γρηγόρης Φαρμάκηςμηχανολόγος-μηχανικός
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Tα σχόλια οσο το δυνατόν φιλτράρονται ως προς το ύφος και το ήθος τους.
Kάθε υβριστικό ,προσβλητικό ή άσχετο με το θέμα της ανάρτησης σχόλιο θα διαγράφεται .
Εγκρίνονται μόνο τα μηνύματα στα οποία εκφράζονται υγιείς απόψεις.
Ο κάθε σχολιαστής υπογράφει ηλεκτρονικά το σχόλιο του και είναι υπεύθυνος έναντι των νόμων.
Το ΜΑΝΤΟΥΔΙ NEWS δεν ενστερνίζεται και δεν φέρει καμία ευθύνη για όσα γράφουν οι αναγνώστες στα σχόλια τους.